医保“一张网” 便利慢特病就医“免申即享”
——郑州多模态高能级平台助推医保现代化观察
“我患心脏病、高血压到医院就诊时，医生查看病历，动动‘手指尖’，进入郑州市医保慢特病申报界面，人工智能识别病历自动生成表格后，医生告诉我，您的病症可以试试申报慢性病，我现在替您线上申报待评审了。”
在郑州人民医院窗口前，今年67岁的郑州市黄河化工厂退休职工赵月英说，“第二天郑州医保中心就通过网上专家评审批准了我符合心脏病、高血压两个病的慢性病医保待遇，卡一刷拿药时医保就直接按待遇报销了。没承想，郑州医保、医院‘一张网’互动，一键就能按待遇甄筛选出符合慢特病和特药条件的人，帮助老年人跨越就医服务‘数字鸿沟’，现在的医保免申即享便捷度真高啊！”
回想起这一暖心之事，赵月英颇为感慨地说：“过去，办慢性病医保基金待遇申报程序，需先到二级以上定点医疗机构医保办领取慢性病申请表，由医生填写初诊意见并附一叠子相关病历，拿着检验资料复印件交到医院医保办。等待医院通知，再去参加上级医保部门组织的申报慢性病定点医院体检，最后由他们定期组织医学专家鉴定。一次不成再次申报，一等就是半年或一年，还不一定能申报下来。为了享受慢性病医保待遇，换乘好几趟公交车‘折返跑’不说，还有托朋友欠人情债等许多苦恼，真急煞人啊！”
在国家医疗保障局6月27日发布的《医保工作动态》中，以“河南郑州建立‘医保无忧’疑难问题处理机制”为题，推广郑州市发挥多模态智慧平台的原创性、颠覆性、迭代性创新优势，从根本上改变我国传统医保“业务将就网络”为“网络按需适配服务”，实现医保疑难问题“有解”“优解”“无忧”的探索经验，这是郑州市拓展医保服务新质生产力赛道、形成医保服务现代化新业态的生动缩影。
推动政务服务标准化法制化
记者在郑州市医保中心、郑州市各大医院采访看到，从“一窗服务”“网上办”“掌上办”“不见面、零跑腿”政务服务，医保电子地图按图寻“保”，到“串联”为“并联”多般政务“武艺”“利器”登场服务，运用数字技术和互联网思维，促进政务服务供给与需求有效对接，让数据流动起来、环节流畅起来……智能化、精准化、个性化的方式方法，加速释放数据要素价值，带给人们更舒适的体验感。
信息化时代，大数据的广泛应用，为医保服务的精细化、智能化提供了更多可能。但是，“以百姓心为心”的坐标点，也面对牵涉利益主体多、问题纷繁复杂的医保难题，不能“一网了之”。郑州市千方百计以“有解”之心求解难题，摒弃“东一榔头，西一棒槌”的医保改革套路，紧贴人民群众医保改革疑难问题，引入嵩山实验室多模态应用示范网络，用“大数据”“数字化”赋能医保服务，建立“智慧医保研发中心、门诊慢特病管理系统”等高能级平台，改变过去慢特病和特药审批周期长的情况，实施一系列优化医保个性化、多样化服务的举措，全方位提高医疗保障公共服务现代化水平。
为把百姓医保按现代化目标办好，郑州市通过多模态现代网络应用，助推政务服务标准化、规范化、便利化、长久化，给“无形”服务戴上标准化法制化“金刚圈”，让政务服务岗位上怎样操作、怎样解决民生“痛点”和“堵点”，在不同区域，具有一个相对固定统一的郑州标准答案模式。
目前，郑州多模态现代医保网络涵盖了6个大类共115个子项的医保经办制度体系，制定出5个标准子体系和103项工作标准，建立96项对外服务事项标准化清单和53个规范化业务表单，推动市、县、乡、村四级经办体系和各类延伸服务网点经办服务标准全面统一，筑起覆盖医保经办管理服务全过程、全领域的“郑州标准”特色体系。
郑州市医保局领导介绍，当前，我国已经成为世界上老年人口最多的国家，慢性病患病率显著增长，疾病谱已经从传统的以传染病为主转变为以慢性病为主。郑州构建的公共“医保集群服务新业态”，织密“一张网”，通过连接线上线下、链接政府多部门，延伸到医院门诊科室、一线临床及医保鉴定专家人员的手机上，让高血压、冠心病、恶性肿瘤等各种慢性病重大疾病数据来跑路，而慢性病患者不跑腿。
过去是“人找政府服务”，因不同工作人员的政策理解不同，不同政务用权尺度因人而异，服务水平差异较大。现在是“服务平台找人”，政务服务岗位可替代，但标准的服务却具有一致性，政务服务不论找谁，人为的“变形金刚”已不灵验，“无形”的政务服务要受到法制法规的“有形”约束，迈上政务数字化法制化转型轨道。
目前，郑州市已将一年两次集中慢性病和特病申报改为随时网上申报；将办理时限降至6天以内，最快1天办妥；把群众参与的流程由10多个降至1个；一律取消申报体检程序。按照规定，凡能实现数据共享的材料一律链上调取，同时将申请人信息、业务受理人员信息及专家鉴定人员操作信息上链存证，专家鉴定人员随机抽取且采取“盲式”鉴定，以法规制度贯通办事全程，实现对业务办理全过程的闭环式监管和事后溯源。
记者了解到，郑州市建立的“多模态医保网络体系”并非将服务事项简单搬到线上，而是在决策过程中树立了系统观念，着眼提升政务服务标准化、规范化、便利化、长效化水平，实现理念升级、流程再造、提质增效，以制度法规体系法制化促治理优化。
全流程全链条实现医保“优解”
郑州市有关部门介绍，医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，郑州建立的多模态现代医保应用示范网络，等同于建立医保基金数据库，开支也不能大甩手，必须确保“家底清”和防范基金管理风险。“因此，我们以医保资金运行管理全流程、全链条为主线，运用医保运行监测系统，实现对所有医保服务动作全流程、全覆盖、全时空、无死角动态监测，确保业务更快捷、服务更贴心、待遇更精准、监管更到位。真正实现医保难题‘有解’更有‘优解’，保障新业态新技术健康发展，护航好全民医保。”
郑州市坚持数据赋能，依托河南省统建的医保信息共享专区，协同大数据管理部门、郑州数智集团推进医保大数据发掘应用工作，先后完成“郑州市医保运行监测系统”等11个项目的立项、研发工作。已上线的“智能场景监管系统”等平台，通过场景监控、数据监测、疑点筛查、预警分析、即时干预，实现对参保缴费、待遇结算、基金使用，以及所有诊疗行为、支付行为全时态、全流程动态监管，有效构建“事前、事中、事后”三位一体的智慧监管机制模式。
郑州市作为参保地，全面落实“省内就医无异地”“跨省异地就医备案即时办结”、异地就医费用“一站式直接结算”等便民措施，在国家规定的5种跨省异地就医门诊慢特病直接结算病种基础上，进一步确定31个门诊慢特病省内异地就医直接结算病种，为群众外出就医提供最大便利；对省、市医保“双定点”医疗机构，实行“省市联动”，推动审核稽核结果互认，将所有异地就医费用全部纳入监管范围，确保无遗漏、不留白。
据统计，通过智能监管手段，郑州市2023年累计查纠疑点数据42万余条，拒付、追缴医保基金1.31亿元，为医保基金加上了安全保险锁。
让医保公共服务供给均衡可及
基本医保是保障人民群众幸福生活的一把大伞。如何让医疗保障进一步贴近百姓心头，让人民群众医保改革的获得感、幸福感更加充实、更有保障、更可持续？
答案是守正创新，将全民医保理念嵌入社会基层治理中，完善多模态融合发展新模式，努力实现郑州人民群众医疗保障“无忧”的目标。
郑州织密民生“一张网”。通过17个办事大厅、211个乡镇（街道）便民服务中心、3122个村（社区）便民服务网点、192个“郑州医疗保障服务站”，科学构建“1+16+N”医保便民“就近办”体系，推动线下办事“只进一门”，实现市、县、乡、村、医、银、校、企“一张网、全覆盖”，医保服务精准直达。
郑州还在梳理完善优化网上服务平台，推动线上办事“一网通办”、好办易办体系辐射。去年网办量240.09万件，占全市医保公共服务总量的95%。以“智能语音+人工服务+网络座席”的三通道服务模式、“全年无休”的不间断服务机制、“人工接通率不低于98%”的服务标准，推动群众诉求“一线应答”、接诉即办，着力减事项、减材料、减环节、减时限、减费用，推动重点业务“快办快结”，去年累计完成新增门诊慢特病和特药待遇审核8.12万人次，全部实现“零跑动”。
于“尽精微”中“致广大”。针对医保发展不平衡不充分问题，郑州在深化医疗保障公共服务供给端的改革创新中，突出增强公共服务均衡性和可及性供给端的新导向，更加关注区域、城乡、群体之间公共服务资源的有效配置，应保尽保，推动郑州参保扩面“全覆盖”，让人民群众共享发展与治理的成果。
郑州还建立职工医保个人账户家庭共济机制，方便参保职工用个人账户资金为子女、老人代缴参保费用、支付就医费用；针对大中专学生，建立一次性“趸交”、延长待遇期、缴费年限与职工医保参保年限“挂钩折算”等优惠措施，有效激发大学生群体参保缴费积极性；聚焦新业态从业人员及稳定就业的青壮年城乡居民，积极引导其以灵活就业人员身份参加职工医保；落实医疗救助对象资助参保“免申即享”政策，对特困人员、最低生活保障对象、农村易返贫致贫人口、丧失劳动能力的残疾人、低保边缘人口和困境儿童等人群按标准予以资助缴费。
据统计，截至2024年3月15日，郑州市基本医保参保954.99万人，超额完成省定目标，较上年同期增长8.19%，实现应保尽保。参保覆盖面持续扩大，为医保基金池注入了“源头活水”。
